Por: Nelson Fernando Mariño M.Sc.
Esta columna fue escrita en conjunto con: Ciro Alberto Amaya Ph.D.1 y Ricardo García Fonseca2.
Para este inédito proceso de vacunación contra la covid es necesario definir una operación independiente del PAI actual.
El gobierno colombiano ha mencionado que basará el plan de vacunación de covid en los puntos de vacunación del Programa Ampliado de Inmunización (PAI). Aun cuando estos centros son un elemento clave para los planes de vacunación normales, especialmente de niños, no son la mejor respuesta para la situación actual de pandemia. Tal cual, y sin hacer modificaciones, es difícil que estos centros puedan lograr tasas de vacunación altas, eficientes y con bajo desperdicio, condiciones requeridas para una emergencia como la actual, en medio de la escasez.
Para la vacunación contra el covid es necesario diseñar una estrategia complementaria a los puntos PAI, que debe tener como base centros especiales y diseñados para hacer vacunación masiva. Esto garantizará una mayor velocidad en la aplicación de las vacunas, un uso más eficiente de los recursos, una logística más ágil y una disminución importante de pérdida de dosis, sin afectar la exitosa operación del PAI. Es significativo entender que las vacunas salvarán vidas solo en la medida en que estas sean aplicadas.
En una primera nota, se exploraban diferentes inquietudes sobre la generalidad de la cadena logística y sus grandes retos. Posteriormente en una segunda, se abordaron algunos aspectos de cómo configurar la red de centros de vacunación y por qué son más convenientes y productivas las “fábricas de vacunación”. En esta nota se indican recomendaciones para el funcionamiento de dichas “fábricas”.
Es normal que todo sistema dinámico tenga un cuello de botella que controla la velocidad del proceso. Para ello es necesario conocer las restricciones y tareas a ejecutar y así diseñar y controlar el proceso: lograr máxima productividad en el menor tiempo posible. El objetivo del proceso de vacunación no solo es asegurar que todos recibamos las vacunas, sino que además debe ser en el menor tiempo posible. Cada día de almacenamiento de las vacunas en los puntos de vacunación y cada dosis perdida por una logística equivocada, se traducen en nuevos contagios y nuevas muertes.
A continuación, se presentan unas recomendaciones que permitirán mejorar la estrategia de vacunación contra el covid.
1. Priorización: los ya contagiados deben posponerse para una fase posterior
Alineado al objetivo de la primera fase indicada por MinSalud de reducir mortalidad, en particular en las etapas 1 y 2 cuando la vacuna es más escasa, se debe realizar su uso inteligente, para lo que se deben preseleccionar y priorizar personas que no hayan sido previamente contagiadas. Como la proporción de asintomáticos y no diagnosticados es alta, se debe adicionar un paso al proceso para hacer pruebas serológicas (detección de anticuerpos contra antígenos de Sars CoV-2) y así identificar a quienes no estuvieron previamente contagiados. Es una complejidad adicional, pero si queremos reducir mortalidad y optimizar este escaso recurso, es necesario que los ya contagiados (diagnosticados o no), esperen y sean vacunados en una etapa posterior, cuando la oferta sea suficiente.
Si bien hay un debate médico-científico sobre la duración de la inmunidad, la posibilidad de recontagio o la homologación de pruebas, estamos en una situación inédita donde deben tomarse decisiones audaces. De hecho, la misma aprobación de emergencia o decisiones como las que se tomaron en el Reino Unido o Bélgica de ampliar a 12 semanas el tiempo entre dosis (sin estudios específicos), o la exploración de reducir la dosificación que se planteó en EE.UU., dan cuenta de la situación excepcional y de escasez global.
2. Suministro: las dosis disponibles deben marcar ritmo y capacidad al resto de procesos
A pesar de los grandes incrementos de capacidad de producción y la rápida aprobación, al menos en lo que se visualiza del 2021, la oferta de dosis será inferior a la necesidad del país, por lo que el recurso escaso serán las vacunas. Todos los otros elementos y procesos deben estar subordinados y con exceso de capacidad sobre las dosis disponibles. No es conveniente ajustar el proceso a las condiciones del PAI; al contrario. Pero es preferible diseñar uno nuevo que no afecte el actual.
3. Agendamiento: los candidatos agendados a vacunar deben exceder el número de dosis disponibles
En cada punto de vacunación, siguiendo los criterios de priorización, se deben citar más personas que las dosis disponibles para la jornada, esto teniendo en cuenta las personas que no se presenten y la proporción de asintomáticos. Los estudios de seroprevalencia son una base para estimar el número de candidatos adicionales a citar. Si por algún motivo no hubiese candidatos suficientes, y se está usando la vacuna Pfizer-BioNTech (según el MinSalud el proceso de vacunación iniciará con esta) que tiene una alta perecibilidad (5 días en refrigeración, 2 horas a temperatura ambiente y 6 horas luego de diluida), es preferible aplicarla a un candidato de un segundo o tercer grupo de prioridad a devolverla o eliminarla. No espere a último momento; no podemos perder dosis.
4. Asignación de dosis: usar reglas simples pero dinámicas
Es importante hacer eficiente todo el proceso y ello implica manejar altos volúmenes de personas y no fraccionar cajas. Por ejemplo, para el caso de Pfizer-BioNTech: 1 caja tendría 5.850 dosis -con 6 dosis por vial- para aplicar en máximo 5 días (mejor en 4). Con nuevos proveedores y en la medida que se conozca la información de su embalaje, se debe ajustar el valor de las dosis a recibir y planear su capacidad. En lo posible, hay que manejar cajas completas como unidad mínima de despacho. Fraccionar dosis en unidades menores, acorde a puntos pequeños de vacunación genera mayor manipulación, mayor tiempo de alistamiento y pérdidas de dosis.
5. Recibo: el proceso de alistamiento y entrega en los centros de acopio se debe simplificar y agilizar
Los centros de acopio actuales no están diseñados para operaciones de «picking» de unidades y deben funcionar como centros de distribución eficientes. La complejidad de la vacuna de Pfizer-BioNTech obliga a hacer entregas frecuentas a los centros de vacunación, quizás 2 a 3 veces por semana; es indispensable hacer procesos de pre-alistamiento con tiempos de despachos cortos y atención de varios centros de vacunación al tiempo. Igualmente, al recibir, manipular cajas será más eficiente que manipular viales.
6. Aplicación: el cuello de botella en el punto debe ser el vacunador
El recurso especializado de vacunación (auxiliares de enfermería o quien se defina) encargado de la dilución e inyección debe marcar el ritmo de los otros procesos, los cuales deben tener más capacidad; recursos (menos especializados) para labores de documentación pre y post deben programarse con mayor holgura. En los pilotos deben verificarse capacidades requeridas, según la labor y su diseño; la zona de observación debe contemplar un espacio adecuado de personas por cada vacunador disponible, lo que puede ser una seria restricción en los puntos tradicionales de IPS. El cuello de botella en un centro pequeño, si no se configura bien, podría ser el área de observación y esto detener el ritmo de vacunación. Claro: no se debe olvidar el internet, equipos de cómputo, impresora (si el carné no es digital) y los otros insumos necesarios (guantes, tapabocas, mascarillas, etc.).
7. Ajustar el proceso: incluir prueba serológica
Las pruebas serológicas son rápidas y podrían hacerse el mismo día de la cita. El punto es que este paso adicional debe incorporarse con sus suministros y personal; desde el punto de complejidad sería mejor no hacerla, pero si el objetivo es reducir mortalidad, y dado que el recurso escaso es la vacuna, debe incluirse al menos en las primeras etapas donde hay más escasez e incertidumbre de suministro. Ahora, para ganar tiempo y seguridad en el agendamiento y convocatoria de la demanda, los candidatos ya identificados como prioritarios podrían ya estar siendo testeados e ir haciendo una más efectiva selección. Esto sería inclusive más fácil para el personal de salud cuando asista a su sitio de trabajo.
8. Simplifique procesos: divida en tareas más simples
Es necesario cumplir las diferentes tareas requeridas, pero es importante especializar recursos que permitan mayor productividad en cada una de las etapas que componen el proceso. Un vacunador concentrado en su proceso de vacunación podría vacunar hasta 30 o más personas por hora, siempre y cuando otras tareas se deleguen a otros recursos y al menos cuente con dos sillas (con su debida separación) por vacunador: así no se pierde tiempo esperando que se acerque un nuevo candidato. Así mismo, se debe incluir un auxiliar que facilite otras labores como alistamiento de insumos (toallas, alcohol, jeringas) y recolección de desechos. Cada etapa se debe repensar para hacerla simple y productiva. La premisa es la velocidad.
9. Información: la digitación de información debe ser previa
No tiene mucho sentido digitar información en el sitio de vacunación. Toda la información requerida debe ser digitada previamente a través de la app de vacunación, que debe ser lo más simple posible. Al momento de registro solamente debe tener una verificación, y firma electrónica si es posible (sin impresión), con el agendamiento estimado de la siguiente dosis. Como no todas las personas tienen teléfonos inteligentes, si ese es el caso hay que crear una línea separada para el grupo que requiere digitación y que no retrase la línea de quienes previamente completaron su registro. Ahora, la tarea de información del procedimiento, debe hacerse en grupo, apoyado en videos.
10. Programación de recursos: exceda la capacidad de oferta de dosis
Es necesario definir todo el equipo de trabajo requerido. Tomando como ejemplo las cifras arriba mencionadas para Pfizer-BioNTech y considerando que la unidad de envío mínima es 1 caja, el sitio de vacunación más pequeño debe tener capacidad de unas 1.500 aplicaciones por día para usar la caja ojalá en 4 días y disminuir el riesgo de pérdida el último día. Supongamos que un centro opera 16 horas en el día, y que un vacunador en un proceso rediseñado y eficiente tiene capacidad de 25 aplicaciones por hora, labor que requeriría 4 vacunadores por turno en una jornada efectiva de 8 horas; la sala de observación posterior debe tener capacidad de unas 60 personas para evitar bloquear los vacunadores, esto si el tiempo de observación se mantiene en 30 minutos.
Si por ejemplo se adopta hacer pruebas serológicas en el sitio, previas al momento de vacunar, se debe tener en cuenta el porcentaje de posibles infectados. Suponga que en la zona de vacunación se estima que el estimado de no diagnosticados es del 30 por ciento; con un objetivo de 1.500 en el día, se deberían citar unos 2.150 candidatos, unos 140 por hora. Procesos y recursos de recepción, registro y pruebas serológicas deben tener capacidad para tal. Claro, se debe adaptar según las dosis asignadas y las condiciones del proveedor, pero siempre excediendo candidatos y todos los recursos. No se debe balancear la capacidad: se balancea el flujo para que no pare la vacunación, ni se pierdan dosis.
Este es un estimado de la “fábrica de vacunación” más pequeña. Según el tamaño de la ciudad, la disponibilidad de dosis y el número de personas objetivo a vacunar de la zona debe ser más grande. Requerimos vacunar en cada punto miles (no cientos) de personas por día.
11. Reservar dosis: garantice el suministro de las dos dosis
Según indica el documento del MinSalud, en el marco del acuerdo Pfizer-BioNTech, el suministro será trimestral. Además, hay que ser realistas: los tiempos son inciertos. Si esa es la condición, se deben reservar en los almacenes de ultra congelación la mitad de las dosis para la segunda aplicación 3 semanas después. Si el suministro es más frecuente, supongamos quincenal, no debería reservarlas (asumiendo el riesgo de desabastecimiento). Tal vez para el segundo semestre de 2021, conociendo resultados de los experimentos de Reino Unido y Bélgica, podría ajustarse el tiempo entre dosis. Si pudiera extenderse el tiempo entre aplicaciones con este u otro proveedor, la condición de reserva cambiaría.
12. Múltiples proveedores en segunda dosis: atención con diferentes proveedores
Inicialmente seguramente operará con 1 solo proveedor de vacunas, pero rápidamente aparecerán varios proveedores y los estudios actuales no permiten autorizar la combinación de dosis de diferentes proveedores o tipos de vacuna. Por lo tanto, asegúrese de que la vacuna que va aplicar a un candidato es del mismo proveedor y ello coincida con la información del carné. Esto será clave en el agendamiento y tal vez implique líneas separadas para evitar confusión, si es que en el mismo momento tiene vacunas de diferentes proveedores o se combinen candidatos de diferentes fases de priorización, que será lo más probable. Más adelante con resultados de nuevos estudios, quizás, puedan combinarse dosis de diferentes compañías, como actualmente sucede con otras vacunas.
13. Gestión del centro: defina un responsable
Los puntos tradicionales del PAI son pequeños, requieren poco personal y están anexos o dentro de una institución. Pero aquí la idea es que se vacunen miles de personas por día y se coordinen diferentes grupos, horarios de trabajo y gestionar todos los suministros, por lo que seguramente serán parte de una operación extramural. El responsable debe además estar atento a la gestión hora a hora, que el cuello de botella no se quede sin personas, o verificar el flujo y recursos en cada etapa. Así mismo, debe verificar que las dosis disponibles del día se usen antes de desperdiciarlas (debe tener una lista de candidatos de un segundo grupo de priorización); o, por el contrario, si la fila excede en alta proporción las dosis disponibles, debe limitar su tamaño para evitar aglomeración innecesaria e insatisfacción de la gente.
14. Imprevistos: planifique alternativas
Aunque el proceso de vacunación es simple, en una situación con tanta incertidumbre, es probable que aparezcan otros problemas. Por ejemplo: si se va la energía o se queda sin internet, debe tener planillas manuales y lámparas de batería. Si no llega todo el personal, tenga entrenamiento flexible en todas las labores y potenciales respaldos. Ante una emergencia, tener claro los números de contacto y rutas de salida.
15. Operación con el PAI: independícela
El PAI es exitoso y es mejor dejarlo que funcione como ha venido haciéndose, por supuesto aprovechando el conocimiento, experiencia y compartiendo recursos. Pero en estos nuevos centros no se debe adicionar la complejidad de tener nuevos biológicos (algunos con diferentes condiciones de manejo), niños con sus padres en fila, agendamiento separado y toda suerte de procesos que son diferentes. No hay que contagiar el PAI con el covid.
Hay muchos otros aspectos a definir, como la capacidad del centro de vacunación, qué hacer con una segunda dosis si el candidato no se presenta, definición de las jornadas, turnos y equipos de trabajo, labores de alistamiento y entrega en los centros de acopio, frecuencia y horas de abastecimiento hacia los centros de vacunación, aspectos que deben balancearse según capacidad de atención, accesibilidad del punto y la capacidad del centro de acopio.
De una u otra manera, estos principios aplicarían a cualquier lugar de vacunación. Bienvenidas sugerencias y comentarios, para aportar ideas en una situación que debemos resolver entre todos, lo antes posible.
En este vinculo ud encuntra un modelo conceptual con el que podrá dimensionar los recursos de un centro de vacunación.
1 Ciro Alberto Amaya Ph.D. – Grupo Pylo Uniandes – Equipo Colev
2 Ricardo García Fonseca – MD – M.Sc. en salud pública – Universidad del Quindío.
Artículo publicado en La Silla Vacía
Fecha: 2/02/2020
Link publicación: https://lasillavacia.com/silla-llena/red-de-la-innovacion/fabricas-de-vacunacion-15-recomendaciones-practicas-operarlas
