Para reducir la mortalidad en la primera fase del Plan Nacional de Vacunación, las personas ya contagiadas deberían pasar a una fase posterior.
Por: Nelson Fernando Mariño M.Sc.
Este artículo ha sido escrito con Ricardo García Fonseca1.
Con el objeto de buscar alternativas para lograr un proceso más efectivo de vacunación -en particular en las etapas 1 y 2 del Plan Nacional de Vacunación (PNV), en las que habrá escasez evidente de vacunas- se debe priorizar en personas susceptibles de primer contagio. Dado que el porcentaje de no diagnosticados es alto, se deben introducir pruebas serológicas para identificar a las personas ya contagiadas y que pueden pasar a una fase posterior. Esta nota busca identificar diferentes aspectos para su discusión.
Las vacunas son un recurso escaso
Al menos en lo que se visualiza en el 2021 y quién sabe si en buena parte del 2022, no hay vacunas suficientes para todos. Si bien el gobierno menciona la compra de más de 60 millones de dosis, para los primeros tres meses esperan recibirse unos 8 millones de dosis que ni si quiera alcanzan para las etapas 1 y 2 de la fase I, que debería cubrir unos 9 millones de personas (18 millones de dosis). Esto sin olvidar la incertidumbre y restricciones dada la sobredemanda global y las complejidades que implica la inédita producción masiva de vacunas, algunas con tecnologías no antes usadas -ni masivamente- como las de ARNm.
La escasez de corto y mediano plazo es una realidad mundial. De hecho en el mes de diciembre Pfizer-BioNTech redujo su predicción de entregas de 100 a 50 millones; la compañía AstraZeneca a finales de enero anunció la reducción de las entregas comprometidas para Europa debido a problemas de producción, que tuvo como respuesta por parte de la Comisión Europea la amenaza a la restricción de exportaciones fuera de la Unión Europea. La pregunta práctica no es si alguno de los proveedores incumplirá el desconocido calendario de suministro, sino cuándo y su magnitud.
Según se conozca el calendario se pueden planificar estrategias para mitigar su efecto y enfocar esfuerzos para reducir su impacto; una de ellas es asignar en etapas iniciales del plan de vacunación las dosis disponibles en personal susceptible de primer contagio.
El recontagio ocurre, pero es mucho menos probable que el primer contagio de una persona.
Si bien el recontagio es una realidad que se está documentando, es todavía anecdótico, como lo estiman muchos estudios, entre ellos uno de la revista Scientific American, así como su severidad y mortalidad derivada. ¿Cuánto más baja? No se sabe, pero es claro que la magnitud es mucho menor (con varios ceros a la izquierda) en comparación al de una persona susceptible de primer contagio. El punto es que la vacunación masiva arranca en un par de semanas y no hay tiempo ni recursos para estimarlo con precisión.
De otro lado, varios estudios mencionan presencia de anticuerpos en los contagiados. Por ejemplo, un estudio publicado de la revista Science menciona su presencia hasta por 8 meses. Como es de esperar, con el tiempo podrían aparecer otros estudios, que indiquen que para algunas personas -tal vez la mayoría- persistió por años.
El objetivo del PNV, en su primera fase es reducir la mortalidad, y un estudio en revisión publicado en MedRxiv muestra cómo se lograría priorizando vacunar en seronegativos, encontrando, además, que el diferencial es aún mayor si las vacunas disponibles fueran pocas y cubrieran baja proporción de la población, que es justo la situación inicial de nuestra primera fase donde hay mayor escasez.
El gobierno ya lo considera de manera explícita: en el PNV se descartan más de 2 millones de los ya contagiados diagnosticados positivo por PCR. Es políticamente incorrecto incluir un número mayor de contagiados o indicarlo específicamente sin tenerlos diagnosticados. Surge la complejidad de la identificación de contagiados previos, que podría ser con pruebas serológicas, no recomendadas por el INS para diagnóstico, pero que sí serían útiles para identificar contacto previo con el virus.
La implicación operacional y logística de priorizar los no contagiados es importante. Sería necesario introducir pruebas serológicas previo al momento de vacunar, para lo cual surgen dos alterativas:
- Al momento de la aplicación usando las pruebas “rápidas” como un paso previo luego del registro. Tiene la complejidad de la homologación de las pruebas, pero la especificidad de las pruebas es muy alta, como lo reporta un estudio adelantado por el INS. Es decir, el estimador es efectivo justo en las personas que se quieren identificar. Si bien la sensibilidad aparentemente no es alta, aun si solo detectara un 35 por ciento, estos muy seguramente serían candidatos con respuesta inmune, en donde la vacuna probablemente poco efecto tendría y de hecho podría generar más síntomas, como lo relata Cassandra Willyard en el New York Times. Ahora el INS podría identificar cuáles pruebas, podrían ser adecuadas y según la disponibilidad de la misma, definir su aplicación.
- Hacerlo con pruebas Elisa o Clia, con mayor sensibilidad y especificidad. Debido a la toma de muestras y su procesamiento en tiempo y capacidad, implicaría hacerlo al menos entre 3 o 5 días previos, lo que complicaría el proceso para la vacunación masiva, pero para el personal de salud sería viable tomarlo en su lugar de trabajo; inclusive en algunos lugares con concentración de población objetivo de primera fase, también se podría adelantar en días previos.
¿Se justifica económicamente?
Es costoso hacer pruebas masivamente, pero no se debe comparar contra el costo de una vacuna que en primeras fases es claramente insuficiente. La comparación práctica es contra la probabilidad de que una persona se infecte y termine en hospitalización o UCI. Para ello se realizó un análisis, incorporando datos y estimaciones de severidad, días de estancia y costos, entre otros.
Como no es posible conocer cuantos contagiados hay ni el porcentaje que detectaría la prueba escogida, se representan cuatro escenarios de seroprevalencia de la población objetivo (alta, esperada, media y baja), que se cruzan con porcentajes de detección (5-50 por ciento). Se asume que una persona detectada positivo le cede su turno a una seronegativa quien se aplica la vacuna y si bien eventualmente se puede enfermar, su sintomatología no sería severa y sin hospitalización. Asimismo, la persona que cede la vacuna no enfermaría severamente por recontagio, que también es lo observado.
El resultado, asumiendo que se realizan 100.000 pruebas en personal priorizado con sus costos y beneficios, se puede ver así.
Se observa que si la detección es baja (menos al 15 por ciento) el ahorro sería potencialmente bajo o inclusive con pérdida, y tal vez solo en escenarios de seroprevalencia esperada alta, se justificaría. No obstante, si la detección supera el 25 o 30 por ciento de ya contagiados, aun en escenarios de seroprevalencia baja, el ahorro sería significativo. Es además incremental entre mayor detección se logre, en lo que es clave la prueba escogida.
Este punto es importante porque aplica de manera diferencial a distintas poblaciones; por ejemplo, en adultos mayores es razonable que la seroprevalencia sea más baja, pero para el personal de salud la seroprevalencia puede ser más alta y el beneficio podría ser mayor.
Otro elemento aún más relevante, sería el potencial de muertes evitadas que para los mismos escenarios descritos: podría representar hasta más de 800 personas, como se aprecia en la ilustración 2; esto asumiendo que si no les cedieran las vacunas estas personas se infectaran y enfermaran en el periodo, hasta que no le corresponda su turno de vacunación.
Con una lógica clara de sentido común, conocimiento, experiencia previa y observación de lo sucedido en un contexto similar de urgencia, pero no de escasez como el nuestro, el Dr. Marty Makary, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, plantea en el Washington Post una recomendación similar para Estados Unidos.
Finalmente, un tema no menor, es la posibilidad que se tendría de anticipar la finalización de la fase 1. Esto, debido a que entre más personas sean identificadas y pasen a una fase posterior, más pronto se podrían vacunar los candidatos de las diferentes etapas, lo que además contribuye a mejorar la efectividad del plan. Hasta 1 mes podría adelantarse el cierre de la fase I, según el cronograma de llegadas y la capacidad de vacunación.
Si bien la idea representa complejidad logística y técnica, es factible, aun en medio de la imprecisión de las pruebas y estimaciones. Económicamente es rentable y éticamente contundente, más aún en medio de la incertidumbre y escasez que nos rodea, pero definitivamente esta discusión debería pasar muy pronto al menos a un piloto, porque es un beneficio para todos.
Estamos ante una situación nueva y debemos pensar fuera de la caja y del paradigma actual, acudiendo con precaución, pero sin temor a las herramientas disponibles. Colombia puede adelantar un modelo de vacunación diferente, que sirva de ejemplo para países de renta media y baja, que enfrentarán problemas similares.
Tal vez un complejo razonamiento, en esta situación tan agobiante que nos abruma a todos, es la solidaridad y sentimiento colectivo necesario. ¿Si ya tengo el turno asignado, por qué cederlo? Desafortunadamente para ello, no se conoce moringa, modelo matemático o laboratorio multi sistémico que lo resuelva.
1 Ricardo García Fonseca – MD – M.Sc. en salud pública. Profesor Universidad del Quindío.
Artículo publicado en La Silla Vacíaca edición
Fecha: 18/02/2021
Link publicación: https://lasillavacia.com/silla-llena/red-de-la-innovacion/y-si-los-ya-contagiados-ceden-turno-77705
